Bulletin d’inscription

(à expédier suivant article 6 du règlement de l’épreuve)

Nom : _______________________________
Prénom : ____________________________
Né(e) le ______ /______ /______
Sexe : M       F     
  DOSSARD N°

 Licence FFA FFCO FFPM FFTri (à présenter lors du retrait du dossard) N°__________________

 Non licencié(e) : fourniture obligatoire d’un certificat médical de non contre indication à la course à pied en compétition datant de moins d’un an à la date de la manifestation ( copie donnée aux organisateurs, pas de photocopie sur place) Aucune décharge sera acceptée.

 Autorisation parentale pour les mineurs : Je, soussigné(e)_____________________________
autorise mon fils / ma fille________________________________ à participer à cette épreuve.

Adresse : ______________________________________________________________________
Code postal : _____________  Ville : ________________________________________________
Téléphone : _______/_______/_______/_______/_______
Adresse e-mail :_________________________________@______________________________
Club : ________________________________________________

 – Parcours « village » : 100% route, 7,1 km, dénivelé 330 m.
– Parcours « vignes » : 30% route, 14,3 km, dénivelé 640 m.

– A l’arrivée, je souhaite prendre une  navette de retour à  à l’aire de départ

Je déclare être couvert par une assurance personnelle et je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’un accident de santé, avant, pendant, et après cette manifestation.

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et déclare l’accepter sans aucune restriction.

Date et signature (obligatoires)